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母乳哺育之評估
案例一
「醫師！我的寶寶出生後就拉肚子到現在，看過很多醫師都不會好，他們都說母奶最好，我的寶寶為何吃了會拉？是不是我本身人奶不好？還是寶寶的胃腸有問題？……」。
案例二
「醫師！我的寶寶已經2個月了，黃疸還是不退，家裡的老人家說我的人奶可能有問題，叫我停掉，醫師！是不是真的是這樣？……」。
案例三
「醫師！我幫我的小孩餵母奶，書本上說餵母奶的小孩，大便會比較水、比較多次，可是我的小孩為什麼都是5～7天才大便一次？去小間的醫院看，醫生說可能是巨結腸症，可能要開刀！……」。
上一章我們以「嬰兒配方」為例，討論「嬰兒哺育的一般觀念」，主要是因為母乳哺育者，較難計算每天的奶量，無法以真正的數據，正確分析每天提供的營養成分的關係。其實，幾乎沒有人會反對，母乳是嬰兒成長的最佳營養來源，但是為什麼會有那麼多的母乳哺育失敗的案例呢？有些是媽媽工作的關係，有些是媽媽覺得太累了，有些則是嬰兒出現了一些症狀，媽媽沒辦法解決，於是聽從家人的建議，提早將母奶給停掉了。臨床上，我們分析母乳哺育不成功的原因如下。

一、母親方面

奶量不足怎麼辦？

很多媽媽告訴醫生說：「不是我不餵母奶，實在是奶水不足！」這是母親捨棄母乳，改用嬰兒配方奶粉最常見的原因之一。我常反問媽媽們，你怎麼知道小孩喝的奶量不夠？嬰兒哭鬧，並非一定意味著食量不足。誠然，嬰兒配方奶粉餵食者，可從奶瓶上清楚知道奶量的多寡，進一步了解能量供給是否足夠（前一章已示範計算過），而母乳餵食者，則無法以此方式評估。要知母乳餵食者之奶量是否足夠，建議可從「嬰兒的體重成長是否正常」方面著手；如果體重正常成長，那幾乎可以斷定，寶寶喝的奶量是足夠的。
第一章中「嬰幼兒的正常發育與成長」所介紹的「生長曲線圖」（請參閱附錄），通常適用於一個月以上的嬰兒；一個月之內的新生兒，根據美國小兒科醫學會所編「小兒營養手冊」敘述，如果有以下情形，則應視為「生長遲滯」：１出生後10天，體重仍然繼續下降；２出生後3星期，體重仍然無法恢復至出生體重（註：嬰兒出生後，通常會「生理性脫水」，而在頭幾天減輕約10％的體重，一般會在7～10天內恢復，並開始明顯增重）。如有上述情形，則須評估是「奶量不足」？「吸收不良」？抑或其他原因。
如果真的是「奶量不足」導致生長遲滯，那就應請教醫師。在求診之前，可參考下列建議，看看是否能改善。根據國外研究資料顯示，母乳分泌量的多寡，與嬰兒的「吸吮刺激次數」成正比關係。一般說來，嬰兒單邊吸吮5分鐘內，該邊的母乳分泌量達最高量，之後更久的吸吮，並不會再增加母乳分泌，應考慮換邊餵乳；反之，若是一天內嬰兒更多次的吸吮，則將會使母乳的分泌量更多。換言之，如果覺得奶量不足，不妨讓寶寶一天多餐餵食，必要時2小時餵一次也無妨。研究顯示，吸吮次數少的嬰兒，常無法有效刺激更多的母乳分泌，因而導致食量不夠、能量不足，以致發生「成長遲滯」現象；其結果是營養不良、體力更差，因此更無吸吮能力，奶量也就更形不足 。對於「奶量不足者」，為解除這種惡性循環，建議給予嬰兒更多的吸奶次數，是有幫助的。

母親還得上班、工作怎麼辦？

將近二十年前，我曾經在一次產婦的衛教時，請問過媽媽們說：「已經決定要幫寶寶哺育母乳的媽媽，請舉手……」，結果大約有八成舉手；接著我再請問她們說：「1個月後妳還是會餵母乳的，請舉手……」，約有一半的媽媽這時把手放下來；我再追問：「寶寶2個月大的時候，妳還是會餵母乳的請舉手……」，讀者猜也知道，只剩寥寥幾個！究其原因，「要上班工作」是最大的原因。
二十年前的台灣婦女產後繼續上班或工作是常有的事。公務員或許還有「產假」，私人工作恐怕就有困難了。相較之下，現在即使是私人機關，產假都已比以前要長，公務機關有的還有「育嬰假」。不過，母乳哺育的時間愈久愈好，而「產假」總是有一定的時間，如果開始工作，又如何能適時、適地的哺餵嬰兒母乳呢？近來，很多學者、臨床醫師及「鼓吹母乳哺育者」均建議另一個可行辦法，就是「自行擠壓、收集並冰凍、保存母乳」，餵奶時間到，可請家人或保姆將之解凍溫熱，再以奶瓶餵食。

二、嬰兒方面

Ⅰ、黃疸
「母奶哺育」導致嬰兒黃疸有「早發型」和「晚發型」二種。前者引發「新生兒黃疸」，後者則導致「延遲性黃疸」（嬰兒出生後兩星期仍持續黃疸）。
1.早發型黃疸：早發型黃疸通常見於母親奶量不足的嬰兒，由於食量不足，導致體內脂肪產生異化作用，釋出多量「未酯化脂肪酸」（nonesterified fatty acid; NEFA），未酯化脂肪酸會和膽紅素競爭，使膽紅素無法和白蛋白結合，因此血液中的膽紅素就增高了。統計上，母乳哺育者如果真的奶量不夠，而添加以嬰兒配方，讓嬰兒食量得以完全補充時，並不會比一般嬰兒配方餵食者有更多「新生兒黃疸的現象」。

2.晚發型黃疸：「晚發型」黃疸過去認為是母乳中含妊二醇（pregnanediol）的關係，但後來的研究報告顯示，母乳本身含多量的脂肪　，導致奶水裡「未酯化脂肪酸」增加，可能才是原因。文獻上報告，冰存母乳之前如先加熱至56℃15分鐘（可破壞脂肪　），往後再哺育嬰兒時，將有助於減少黃疸的產生。經驗上，如黃疸持續不退，可考慮暫停哺餵母乳數天（先暫時改用嬰兒配方），一般黃疸都會褪去許多，這時候重新再哺以母乳，通常很少會再產生黃疸。如果這樣處理，黃疸仍然持續不退，那麼就應該找醫師處理；尤其是糞便若呈淡黃或灰白色，更應立即找醫師做進一步檢查。

Ⅱ、嬰兒解稀水糞便
門診常接到轉介來的「腹瀉」病兒。由於大便次數多，又酸又水，常被親朋好友甚至醫護人員（大部分不是小兒科醫師或護士）建議，改吃一般「嬰兒配方」。
由於母乳與「嬰兒配方」的乳糖不同，母乳的乳糖（β 型乳糖）在腸道裡，須轉變成 α 型才能被消化、吸收；牛奶或嬰兒配方之乳糖（α 型乳糖）則不必經過這趟手續。母乳中有些轉變來不及的 β 型乳糖，被大腸的細菌發酵，就產生酸性水便。根據研究顯示，就是這個酸的環境，「乳酸菌」才能順利成長。因此，母乳哺育者出現酸水便，如果成長正常，則不用擔心。而嬰兒配方餵食者則不應有酸水便，且也無法促進乳酸菌成長。

Ⅲ、便祕
「母乳哺育者，如果出現便祕現象，應考慮『先天性巨結腸症』的可能性」，這是小兒科教科書上的描述。無怪乎我們常接到轉介來本院，認為是「先天性巨結腸症」的「母乳哺育者」。前面已描述過，餵食母乳常會解又水又酸的大便，但是這種情形通常發生在第一個月；滿月後則反而可能出現「多天解一次大便」的現象。在我們的經驗中，5天、1星期、2星期才解便一次的都有，甚至在文獻上，有達21天才解便一次的紀錄。與「先天性巨結腸症」或「習慣性便祕」者（解硬便）最不一樣的地方是，寶寶的糞便通常很軟，雖然很多天解一次，但絕大部分沒有腹脹或任何不舒服的表徵。通常在開始添加副食品之後，就會逐漸回復每天解便的習慣。如果真的不放心，或有疑問，則可求診於專科醫師。
由以上分析可知，常常被認為有問題的母乳哺育者，有很多是可以處理的。在此我們反而要提醒的是母體營養狀況和飲食情形，因為這些會影響到母乳中的成分。如：天天喝牛奶的媽媽，有時牛奶蛋白也會經過母乳讓嬰兒喝下，因而得到牛奶蛋白過敏症；素食者也須注意，如不額外添加維生素B，可能會使嬰兒發生維生素B不足……等。另外，母乳中的維生素K不足，因此特別提醒讀者，在嬰兒出生時必須施打維生素K，以避免出血傾向。

結論
翻開人類歷史，十八世紀以前，除了人奶以外，嬰兒幾乎沒有其他適當的營養代替品。十八世紀「工業革命」導致工業進步，牛奶可經科學化處理，開始使用於嬰兒的哺育，得到不少成功的案例。但是，這些處理雖使嬰兒死亡率下降，卻增加了存活嬰兒的生病率。原因無他，牛奶和人奶畢竟成分不同，因此使嬰兒產生許多合併症。經過兩個世紀的努力與進步，這些問題雖然一個一個解決，嬰兒配方奶粉已經「幾乎」母乳化，可以使嬰兒順利成長，但是，母乳的優點，尤其是母乳中「特有的保護嬰兒的抗體」，仍然無法一五一十的複製在嬰兒配方中；更無法完全除去「牛奶蛋白過敏」的可能性。
「母乳是嬰兒的最佳營養來源，但不一定是最理想的營養」，這句話出現在小兒胃腸科學的教科書裡，可能很多人會疑惑。不過，筆者並不反對這句話。因為母親的飲食、身體狀況、用藥情形，在在影響了母乳的哺育。然而，絕對不可因上述症狀而輕易停掉母乳哺育。母乳裡，有太多嬰兒配方奶所無法提供的寶貝，包括增強抵抗力、避免牛奶蛋白過敏、防止肥胖……等。因此，任何哺育母乳的嬰兒出現異常症狀時，均應求診於有經驗的小兒專科醫師，以取得雙贏的結果。
「餵母乳」說起來很簡單，做起來卻不容易。二十多年的小兒科生涯，看過太多餵母乳失敗的例子。她們無法繼續哺育母乳的原因，大抵上我都已整理出來，列在本文中，希望對母乳哺育的家庭有所幫助，也盼望妳們成功。